תביעה לתגמולי ביטוח על פי פוליסת ביטוח חיים הכוללת נספח נכות מתאונה (להלן: "הנספח") בגין התקף לב מיום 15.12.2005. מר דריקס (להלן: "הנפגע"), נגר בעיסוקו, לקה בהתקף לב עת שם פעמיו במעלה מדרגות בניין מגורים שעה שהוא נושא חלקי מטבח כבדים בדרכו להרכיבם בבית הלקוח.

בית המשפט המחוזי קיבל טענת התיישנות של מבטחת אשר הראתה כי ביטוח חיסכון לנכד לגיל 21 היה ידוע לסבתו עוד בשנת 1986 שעה שהוצג בפניה חוזה הביטוח. בנוסף, נקבע כי פניה למבטח של הסבתא משנת 1992 מצביעה על מודעתה לתנאי חוזה הביטוח.

לתובע נקבעה נכות רפואית בשיעור 30%, אולם חברת הביטוח שילמה לו על בסיס 15% עפ"י פרשנותה את הפוליסה וביצוע התאמה. בית המשפט דחה כליל את התביעה וקבע כי פרשנות התובע היא פרשנות הסותרת את לשון הפוליסה ואילו פרשנותה של חברת הביטוח היא הפרשנות הסבירה ולכן יש לאמצה.

התובע לקה במחלת פרקינסון בעקבות עבודתו כמלטש יהלומים וחשיפה מתמשכת לאבק יהלומים ותבע תגמולי נכות מתאונה . התובע תיאר את רצף האירועים כך שכל אירוע בפני עצמו מהווה תאונה- מיקרוטראומה. בימ"ש המחוזי קבע כי אין לראות במקרים תאונתיים מרובים (מיקרוטראומה) סייג המקיים הגדרת "תאונה", וקבע כי סביבת העבודה של התובע כללה גורם סיכון קבוע ובלתי משתנה, אשר אינו יכול להיחשב כגורם "מקרי".

18. בימ'ש נדרש לשאלה אימתי אזכור הסתרת מצב רפואי והגשת חו'ד רפואית לצורך כך לבימ'ש, אשר לא הועלו בנימוק הדחייה הראשון שהוגש למבוטח, מהווים שינוי חזית וחריגה מהנחיות המפקח על הביטוח, הקובעות כי אין להעלות בכ. הגנה טענות חדשות לבד מאלה שהעלתה טרם הוגשה התביעה. בימ'ש דן בעובדות המקרה ובהוראות הדין השונות וקובע כי במקרה הנדון חו'ד הרפואית והטענות החדשות מותרות.

בימ'ש נדרש להורות על מחיקת טענות הגנת חב' ביטוח, מטעמי מניעות, לאור העובדה כי נימוקים אלה לא צויינו במכתבי הדחייה ששלחה חב' הביטוח למבוטח לתשלום תגמולים. קבלת טיעונים אלה כעת, טען המבוטח עומדת בניגוד להוראות המפקחת על הביטוח האוסרת שימוש בטיעונים שלא הועלו במכתב הדחייה. בימ'ש דן בטענה, ניתח את המצב המשפטי ע'פ דין ופסיקה, וקובע כי הגם שהוראות המפקחת תקפות, די היה בניסוח כללי במכתב הדחייה כי ייבדק מצבו הרפואי בעבר של המבוטח. בימ'ש משאיר על כנן טענות ההגנה של חב' הביטוח במלואן.

דחיית תביעה לתגמולי ביטוח בשל הפרת חובת הגילוי ללא ברור עובדתי באשר למקרה הביטוח תחשב כטענת סף ולא תמנע מהמבטחת לטעון בכתב ההגנה כי לא קרה מקרה הביטוח. התובע הגיש למבטחת דרישה לתגמולי ביטוח למקרה של אובדן כושר עבודה. המבטחת במסגרת ברור חבותה גילתה שהתובע בעת קבלתו לביטוח העלים מידע מהותי והודיעה לו בכתב על דחיית התביעה ללא שערכה ברור עובדתי לגבי אובדן הכושר הנטען. המבטחת הוסיפה בשולי מכתבה כי לא הושלם הברור העובדתי ולפיכך הכחישה את קרות מקרה הביטוח ושיעור הנזק.

32. בימ'ש נדרש לשאלה, מה דינה של טענה מאוחרת של מבטח, אשר לכאורה לא היה מקום להתירה לאור הוראות המפקח, אלא שאי קבלתה תוצאה עלולה להיות הרחבת תנאי חוזה הביטוח למקרים להם כלל לא התכוון המבטח. בימ'ש בוחן את הוראות המפקח ופסקי הדין השונים וקובע: כי במקום בו מניעת טענה מטעם המבטח לפיה ישנה הרחבה על תנאי הפוליסה להם לא התכוון המבטח, מדובר בחריג להוראות המפקח, אשר מאפשר העלאת הטיעון לדיון משפטי

19. ביהמ'ש קבע כי חברת הביטוח לא נדרשת לפרט מעבר לטענת העלמת המידע במכתב הדחייה למבוטח, איזה מידע הועלם, ואין צורך לפרט את הבעיות הרפואיות שממנו סבל המבוטח במכתב הדחייה.

לתובע חוזה ביטוח עם הנתבעת מיום 1.5.1999 הכולל נספח ביטוח מסוג "נכות עקב תאונה" ביום 10.8.2010 נפגע התובע בתאונה, כשעל פי חוות דעת רפואית מטעמו, עקב פגיעה במרפק יד שמאל נותרו לו 10% נכות צמיתה בהתאם לפרט 41(8) לתוספת לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), תשט"ז-1956