התובע פנה לחברת הביטוח בתביעה, וביום 15.8.2021 נדחתה התביעה בטענה כי הכיסוי הביטוחי בוטל החל מיום 1.3.2003 לבקשת התובע. מחמת טעות סופר, בגוף המכתב נרשם כי "בוטל כיסוי לתשלום סכום ביטוח חד פעמי למקרה של נכות מתאונה", ברם כותרת המכתב הייתה דחיית "תביעת מזור (מחלות קשות)". יצוין בהקשר זה, כי הפוליסה לא כללה כיסוי למקרה של נכות מתאונה.

פסיקה שקבעה שסעיף ההתאמה בפוליסה מנוסח בהתאם לחוק ושאת הפוליסה יש לקרוא כמקשה אחת, ולא ניתן להסתמך על סעיף בודד בנפרד משאר הסעיפים בפוליסה.

תביעת לאובדן כושר עבודה שהתגלתה כתביעת מרמה ונדחתה, ובה נקבע עוד כי קם נגד התובע השתק שיפוטי, לאחר שהתובע הגיש תביעה גם למח' תאונות עבודה בביטוח הלאומי בטענה לתאונת עבודה. באשר לתביעת הנכות, נקבע כי על התובע להוכיח הן קיומה של נכות והן קיומו של קשר סיבתי בין התאונה לנכות. אולם בהיעדר הוכחת הקשר הסיבתי, גם רכיב התביעה לנכות מתאונה נדחה.

סוכן ומבוטח טענו טענות סותרות בנוגע למידע שנמסר לסוכן על ידי המבוטח במסגרת מילוי הצהרת בריאות לצורך רכישת כיסוי למקרה של אובדן כושר עבודה. לאו שחלפו מעל ל-3 שנים ממועד הכניסה לביטוח, היה צורך להוכיח כי ככל והתקיימה העלמת מידע, היא התקיימה תוך כוונת מרמה. על מנת להוכיח כוונת מרמה, היה עלינו להוכיח ברף הגבוה מרף ההסתברות הרגיל את שלושת יסודות המרמה- מסירת עובדות כוזבות או בלתי נכונות, מודעות המבוטח לאי נכונות העובדות שנמסרו וכוונה להוציא כספים שלא כדין על יסוד העובדות הכוזבות. במקרה הנדון קבע בית המשפט כי חברת הביטוח הוכיחה את שני היסודות הראשונים- מודעות המבוטח לבעיות הרפואיות הקיימות לו ואי גילוי של הבעיות הללו לחברת הביטוח. עוד קבע בית המשפט כי במצב דברים בו הוכחו שני היסודות האשונים, הנטל עובר לכתפי המבוטח להוכיח את אי התקיימות היסוד השלישי. התובע לא הצליח להרים את נטל ההוכחה כי לא מתקיים הייסוד השלישי ובית המשפט קבע בפסק הדין כי פעולותיו נעשו תוך כוונת מרמה ועל כן נדחתה התביעה.

תובע באובדן כושר עבודה חלקי ניסה את מזלו בתביעה לאובדן כושר עבודה מלא ולצמיתות. לאור ממצאי חקירות, חקירות נגדיות וראיות נוספות, בפסק הדין קבע בית הדין כי אין לתת אמון בטענות התובע לאובדן כושר עבודה מוחלט, ובית הדין קבע כי שיעור אובדן כושר העבודה הינו בשיעור 25% בלבד.

מומחה בית משפט קבע 60% נכות ואימץ את עמדת המומחה מטעם התובע, בעוד הנתבעת טענה ל30% בלבד. בתום חקירה נגדית ולאחר שהוצגו ממצאים הסותרים את המצג שהתובע הציג בבדיקה, הסכים המומחה, ברוב הגינותו, לחזור בו מחוות דעתו ולהודות כי התובע היתל בו. לבקשתו נערכה בדיקה נוספת, שבסופה אימץ את עמדת מומחה הנתבעת וקבע 30% נכות.

מקרה לדוגמה בו בית המשפט דחה את התביעה לאחר שקבע כי התובעת לא הוכיחה את התרחשות התאונה למרות שהתאונה הוכרה על ידי הביטוח הלאומי כתאונת עבודה.

בין ההיבטים: שאלת בעלות בפוליסה ומשמעויותיהן של הפסקת תשלומי פרמיה ומודעות לביטול כמו גם החובה לעדכן פרטים אישיים עבור פוליסה

תשלום תגמולי ביטוח לאי-כושר, אינם עוצרים את מירוץ ההתיישנות לנכות מתאונה

נקבע בפסה"ד כי אין קשר בין מצבו הרפואי של התובע לבין התאונה הנדונה, ועל כן איננו זכאי לפיצוי גם בגין נכות מתאונה.
בנוסף, במהלך אחת התקופות בהן טען התובע לאי כושר, התובע עבד בפועל, וביהמ"ש פסק כי אין לו זכאות לתגמולי אי-כושר עבודה בגין תקופה זו.